あなたはどこで死にますか？
そんな質問されたことありますか。
ドキッとしますね。
あなたは今、その質問に答えられますか？
病院でそんなことを尋ねる印刷物をもらいました。
『私のきぼう』要望書
～もしもの時に、私が望む（望まない）医療について～
自分で意思表示ができなくなった時、家族や周囲の人が困惑せずにあなたの意志を尊重するための要望書です。
考えや状況は、変わる事があります。
考えが変わったら、いつでも申し出てください。
また治療のあり方について、医療者と相談する時は、理解できるまで話を聞いてください。（法律的な意味はありません）
① 人生の最終段階（回復する見込みのない状態）を迎えた際の説明について
人生の最終段階を迎えた時に、そのことを私に伝えてほしい。
□ はい □ いいえ □ わからない
※「はい」と答えた方 □はっきりと病名や余命を伝えてほしい
□それとなくその時の病態を伝えてほしい
家族や大切な人に病名や治療などを伝えてほしい
□ はい □ いいえ □ わからない
※「はい」と答えた方は誰に伝えますか （ ）
② 人生の最終段階であなたがしたい事、してほしい事は、何ですか
（例：好きな音楽を聴きたい。○○が食べたい。△△に会いたい
③ 人生の最期を、どこで過ごしたいですか
□医療や介護サービスを利用しながら、最後まで自宅で過ごしたい
□病院に入院したい
□家族（ ）の希望に任せる
□わからない
□その他、あなたのご希望を自由にお書きください
④ 口から食べられなくなった時について（栄養をとるための方法）
□ 口から食べられる範囲で食べたい（チューブや注射で栄養はとりたくない
□ チューブや注射を使って欲しい
□ 「鼻からチューブ（経鼻経管栄養）」で栄養をとりたい
□ 「胃ろう（経管栄養）」で栄養をとりたい
□ 「中心静脈栄養」で栄養をとりたい
□ 「末梢静脈からの点滴」で栄養をとりたい
□無理に食べさせないでほしい（口からも、チューブや注射ででも栄養をとらな
くていい、自然にまかせる）
□ 家族（ ）の判断にまかせる
□ わからない
食事（栄養方法）に関するあなたのご希望をご自由にお書きください
⑤ 人生の最終段階での医療に対する希望
〇 心臓マッサージなどの心肺蘇生をしてほしい
□ はい □ いいえ □ わからない
□ 家族（ ）の判断にまかせる
〇 延命のための人口呼吸器をつけてほしい
□ はい □ いいえ □ わからない
□ 家族（ ）の判断にまかせる
〇 その他 あなたのご希望を自由にお書きください
年 月 日
患者氏名
患者家族氏名
ご自身の最後はご自身で決めて置く
それが、家族や子供たち親戚等に迷惑を掛けない
最良の策かも知れませんね？
あなたは決められますか？
